Dat er een knip wordt gezet tijdens je bevalling wordt zeer vaak als normaal gezien. Dat vrouwen ook kunnen bevallen zonder knip, bijna uniek. In steeds meer ziekenhuizen/verloskundige praktijken gaan gynaecologen (en trouwens ook verloskundige!) sneller over tot een episiotomie ofwel een knip. Maar wat is een knip nu eigenlijk en waarom wordt deze gezet?
Episiotomie
Een knip, in medische termen ook wel een episiotomie genoemd, wordt geplaatst doormiddel van een schaar. Je wordt werkelijk ingeknipt. Deze knip zetten ze vanaf de onderrand van de vaginaopening en wordt zo schuin naar onder gezet richting je linkerbeen. Hierbij wordt een deel van de huid tussen vagina en anus ingeknipt, dit gebied wordt ook wel het perineum genoemd. Een knip recht naar beneden, richting anus, wordt in Nederland en België niet gezet.
Wanneer wel, wanneer niet?
Doktoren en verloskundige kunnen tal van redenen bedenken voor het zetten van een knip. Zo wordt er regelmatig een knip gezet, omdat er te weinig ruimte zou zijn, omdat je anders zou kunnen inscheuren, omdat er een kunstverlossing (een vacuüm bijvoorbeeld) aan te pas moet komen of omdat de schouder vast zou kunnen zitten.
Te weinig ruimte: Te weinig ruimte is een moeilijke zaak. Door het liggend op bed bevallen heeft je stuitje minder ruimte om te bewegen en zo minder kans om er voor te zorgen dat het bekken meer ruimte krijgt. Je hebt dus sowieso minder ruimte als je liggend op bed bevalt, als wanneer je in een verticale positie bevalt (op je hurken of bijvoorbeeld op een baarkruk).
Tevens is het perineum heel rekbaar, bij elke nieuwe perswee rekt het perineum verder uit. Hier vind je ook het belang van op eigen gevoel persen. Je gevoel geeft zelf aan wanneer je moet persen en wanneer je moet zuchten. Dit zorgt er voor dat je perineum beter en verder oprekt en geeft uiteindelijk ook minder rupturen en episiotomieën (van Deursen, 2012). Door op instructie (persen, persen persen, adem in en pers weer door…!) te persen, ga je vaak tegen je gevoel in en heeft je perineum dus minder kans om uit te rekken. Dit zou uiteraard ook de reden kunnen zijn dat sommige verloskundige/gynaecologen denken dat er te weinig ruimte is, aangezien het perineum niet optimaal uitrekt. Het lijkt mij dus beter om de oorzaak weg te nemen (dus in verticale positie te bevallen en persen op gevoel) dan om in te grijpen door een knip te zetten.
Kans op inscheuren: Het inscheuren zelf is zo erg niet. Het is namelijk zo dat een ruptuur vaak beter geneest als een episiotomie (Naticademy, 2014). Het probleem is dat er verscheidene soorten rupturen zijn, van graad 1 (enkel een scheurtje in de huid) tot graad 4 (inscheuring van de spier van de anus, met als mogelijke complicatie incontinentie). Er wordt vaak een knip gezet om deze 4e graad rupturen te voorkomen. De kans op zo’n 4e graad ruptuur (ook wel totaalruptuur) is zonder knip ongeveer 2,3%, met een knip is de kans ongeveer 1,3% (NVOG, 2005). Hier moet je dus rekening mee houden. Het is een afweging van kansen en complicaties. Als je geen knip zet, is er weer kans op een gaaf perineum, zonder scheurtjes. Uit cijfers van 2010 blijkt zelfs dat 22% van de vrouwen (die nog nooit eerder bevallen zijn en dus meer kans hebben op inscheuren) een gaaf perineum heeft (Koelewijn, 2013). Uiteindelijk heb je dus veel meer kans op een gaaf perineum (en dus geen moeite met zitten, geen hechtingen, geen ijspacks, geen pijn bij het plassen etc.) als op een 4e graad ruptuur. Een episiotomie geeft in mijn ogen dan ook meer (kans op) schade als wanneer je geen episiotomie zet.
Kunstverlossing: Hoewel een knip niet aangetoond effectief is bij een kunstverlossing, wordt er toch eigenlijk standaard een knip gezet, aangezien de kans op een 4e graad ruptuur bij een kunstverlossing groter is (NVOG, 2005; Jeroen Bosch, 2000). Op aanraden van de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie, wordt er daarom vrijwel standaard een knip gezet, hoewel dit dus niet bewezen nuttig is en mogelijk dus ook meer schade toebrengt dan nodig is.
Schouder zit vast: Een knip zetten wanneer de schouder blijft haken is eigenlijk enkel voor het comfort van de verloskundige/gynaecoloog. Als de schouder blijft haken, is het hoofdje namelijk al geboren en blijft de schouder haken achter het schaambot, dus niet in de vaginaopening. Om de schouder te bevrijden, kan het nodig zijn om de vingers van de gynaecoloog of de verloskundige in te brengen en dus wordt er vaak een episiotomie gezet om meer ruimte hiervoor te hebben.
De enige echte reden waarom er een knip gezet zouden moeten worden is wanneer er foetale nood optreedt, dus wanneer het kindje zo snel mogelijk geboren moet worden. Soms geven ze ook aan wanneer de moeder uitgeput raakt, maar in mijn ogen heb je nog altijd perskracht nodig om het kind geboren te laten worden en heeft zo’n knip dan niet echt meerwaarde. (Dörr, Khouw, Jacquemyn & Nijhuis, 2010).
Mogelijke complicaties
Aan een knip zitten ook risico’s. Zo heb is er meer noodzaak aan hechten door een knip, immers zonder knip is er een kans dat je een gaaf perineum houdt en dus niet inscheurt. In het kraambed heb je na een knip kans op infectie, pijn en bloedingen. En later zijn er aanwijzingen dat een knip meer kans geeft op algemene pijn en pijn bij het vrijen. (Dörr et al., 2010)
Al met al zitten er dus vaak meer nadelen als voordelen aan een knip. Het is belangrijk om hiervan op de hoogte te zijn en bijvoorbeeld in je geboorteplan op te nemen dat je niet standaard een episiotomie wilt en dat dit met je besproken wordt wanneer het zover is. Regelmatig wordt de vrouw hierbij namelijk over het hoofd gezien en wordt er gewoon een knip gezet. Hierbij kan je partner ook een rol spelen, zo kan hij dit namelijk in de gaten houden en jouw belangen verdedigen.
Bronnen
Dörr, P.J., Khouw, V.M., Jacquemyn, Y., & Nijhuis, J.G. (2010). Obstetrische interventies. Amsterdam: Reed Business.
Jeroen Bosch (2000)
Gevonden op het internet op 31 oktober 2014 via https://www.jeroenboschziekenhuis.nl/website/patientenfolders/GYN/GYN-129%20Vaginale%20kunstverlossing.pdf
Koelewijn, J. (2013). Heeft de manier van bevallen invloed op het hervatten van seks na de bevalling? Tijdschrift voor Verloskundigen, 29-30. http://www.knov.nl/fms/file/knov.nl/knov_downloads/1272/file/Koelewijn%20J_Heeft%20de%20manier%20van%20bevallen%20invloed%20op%20het%20hervatten%20van%20seks%20na%20de%20bevalling_TvV%202013%3B06%20p29-30.pdf
Naticademy (2014)
Gevonden op het internet op 31 oktober 2014 via http://naticademy.nl/20142015/portfolio/eep/#prettyPhoto
NVOG (2005)
Gevonden op het internet op 31 oktober 2014 via http://nvog-documenten.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=24105&richtlijn_id=504
Van Deursen, S. (2012). Spontaan persen: ‘’Een techniek uit het verleden, must voor het heden.’’ Tijdschrift voor Vroedvrouwen, 18(6), 386-392.
De kritische verloskundige 
En hoe zit het als je bij de eerste bevalling (overigens geheel tegen mijn wens) bent geknipt? Tegen mij werd gezegd dat je dan standaard de volgende keer weer wordt geknipt want anders scheurt het litteken toch wel.
LikeLike
Hallo Roos!
Wat vervelend dat je bij je eerste bevalling bent geknipt zonder dat je hiermee instemde. Jou vraag is een vraag waar wel meer vrouwen mee zitten denk ik.. Ik zal starten met het gegeven dat altijd inscheurt na een eerdere knip. Niet helemaal waar, althans je hebt meer kans dat het scheurt. Het littekenweefsel van je eerdere knip is kwetsbaarder en is minder in staat om uit te rekken als normaal vaginaal weefsel. Bij een volgende bevalling is het dus logischer dat je litteken scheurt dan dat je gezonde weefsel scheurt richting de anus. Ze denken dat ongeveer 50% van alle vrouwen met een eerdere knip, bij hun volgende bevalling inscheurt (1eof 2e graads scheur, dus huid en onderhuids bindweefsel). Maar is dit erg? In mijn ogen niet.
Indien je litteken van je vorige knip inderdaad scheurt bij een volgende bevalling:
1) scheurt het allereerst de goede kant op. Het scheurt dan namelijk meer naar de zijkant toe (de richting volgend van de knip) en niet richting de anus. De reden waarom ze waarschijnlijk in eerste instantie een knip hebben gezet (vermoed ik) is juist om te voorkomen dat je richting de anus scheurt, aangezien je dan kans hebt op een totaalruptuur en dus bijvoorbeeld problemen met het ophouden van de ontlasting. Bij het scheuren van je litteken heb je dat risico dus niet.
2) tevens geneest een scheur veel beter als een knip.
Als je litteken dus terug open scheurt bij een volgende bevalling scheurt het de goede kant op, zonder te veel risico’s en heb je een veel betere heling. Waarom zouden ze dan alsnog een knip zetten? Want dan heb je dus een veel moeilijker heling.
Hoe kun je er nu voor zorgen dat je minder kans hebt dat je litteken scheurt tijdens een volgende bevalling? Verticaal bevallen (bijvoorbeeld op handen en knieën) en persen op gevoel! Hierdoor heb je al minder kans op een ruptuur (of knip!) en heeft je weefsel veel meer kans om optimaal te rekken.
De enige reden om te knippen is en blijft als je kindje in nood is. Je kunt veel beter een scheurtje oplopen dan een knip. Heb ik hiermee je vraag beantwoord?
Bronnen
Gevonden op het internet op 13 januari 2015 via https://doulamomma.wordpress.com/2009/08/19/avoiding-a-tear-after-a-prior-episiotomy/
Gevonden op het internet op 13 januari 2015 via http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24344712
LikeLike
Beste Roos,
Ik ben een verloskundige in opleiding en het klopt niet wat er tegen je gezegd is. Het litteken hoeft helemaal niet in te scheuren en zoals hierboven ook is uitgelegd is het praktisch onnodig als er zich geen echte complicatie voordoet. Ik heb verscheidene vrouwen gezien met een oud litteken die daarna gewoon een gaaf perineum hadden. Tuurlijk bestaat de kans dat het weer opnieuw kan inscheuren en dan is de logische plek op het oude litteken, maar dit is geen reden om zelf dan maar deze wond te creëren als verloskundige. Ik zou het hier als ik u was nog met uw verloskundige over hebben als je liever niet ingeknipt wilt worden, want inscheuren is sowieso bijna altijd beter. Hopelijk heb ik je vraag zo voldoende weten te beantwoorden.
LikeGeliked door 1 persoon
Wauw wat mooi uitgelegd, heel verhelderend. Ik ben nu 34 weken zwanger en in mijn bevallingsplan staat dan ook dat ik niet ingeknipt wil worden alleen als de baby echt echt echt in nood zit. Bij mijn eerste bevalling bijna 3 jaar geleden ben ik heel snel (maar wel liggend) bevallen en heb hierbij mijn stuit gebroken, waar ik nog dagelijks last van heb. Hierdoor wil ik absoluut verticaal gaan bevallen! Lijkt me zoveel natuurlijker.
LikeLike
Wat een mooi compliment, dankjewel! Wat goed dat je zo bewust bezig bent met je manier van bevallen. Verticaal bevallen is inderdaad heel natuurlijk. Kijk maar eens naar hoe stammen in Afrika bijvoorbeeld bevallen (en dan niet in een ziekenhuis!). Als je een bevallende vrouw (zonder pijnstilling etc.) ook gewoon haar gang laat gaan, zal ze niet vaak op het bed plaats nemen. Mooie voorbeeldfilmpje: https://www.youtube.com/watch?v=8gauE2liG0Y! Wat onwijs vervelend dat je nog altijd last hebt van je stuitje! Het is inderdaad zo dat als je op bed bevalt, je stuitje niet de mogelijkheid heeft om naar achteren te bewegen, aangezien daar het bed zit. Hopelijk heb je een vele fijnere ervaring bij je volgende bevalling!
LikeLike