Het breken van de vliezen

Tijdens je bevalling wordt er nog zeer regelmatig overgegaan op het breken van de vliezen, maar waarom zou je dat doen? En wat voor nut hebben de vliezen tijdens de bevalling? Zijn er andere opties?

Spontaan breken van de vliezen
Meestal (vrijwel altijd) breken je vliezen spontaan tijdens de bevalling. Soms breken ze al voordat je weeën hebt en merk je door het breken van de vliezen dat je bevalling begonnen is. Vaker breken ze tijdens de bevalling, als de weeën al op gang zijn. (de verloskundige, s.a.).

Nut van vliezen tijdens bevalling
De vliezen kunnen erg nuttig zijn tijdens de bevalling. De vliezen (en het vruchtwater) beschermen je baby tijdens de bevalling, bijvoorbeeld tegen de heftige weeën, maar ook tegen infecties. Tevens geven de vliezen extra druk op de baarmoedermond, waardoor deze de ontsluiting een handje helpen. Als laatste zorgen de vliezen er ook voor dat de navelstreng niet kan uitzakken. Dit is een complicatie, waarbij de navelstreng door de vagina naar buiten zakt. Het hoofdje drukt dan op de navelstreng, waardoor het kindje te weinig zuurstof binnenkrijgt. (De verloskundige, s.a.; Bogaerts, Geerdens & Gooris, 2009).

Waarom kunstmatig vliezen breken?
Tegenwoordig wordt er helaas vaak voor gekozen om de vliezen kunstmatig te breken, als ze zelf nog niet gebroken zijn. Op de een of andere manier denken zorgverleners vaak dat de vliezen nu eenmaal moeten breken tijdens de weeën en dat ze niet spontaan zullen breken naarmate de baring vordert. Of ze denken dat de baring sneller verloopt als je de vliezen breekt. Dit zijn 2 grote misverstanden.
– De vliezen kunnen prima breken tijdens het persen en zelfs dat is geen noodzaak. Een kindje kan ook prima in de vliezen geboren worden.
– Uit onderzoek is gebleken dat het routinematig breken van de vliezen de baring niet versnelt (KNOV, 2013).
Kortom er is geen enkele reden om de vliezen routinematig te breken! Het is zelfs zo dat het kunstmatig breken van de vliezen, voordat mevrouw 3 cm ontsluiting heeft bereikt, zinloos is en kan zorgen voor onnodige interventies, zoals bijstimulatie of een keizersnede (KNOV, 2006).

Een andere reden voor het breken van de vliezen is een baring die niet vordert, hoewel dit nog niet bewezen nuttig is (KNOV, 2006). Het is mogelijk dat het er voor zorgt dat de bevalling beter vordert, maar zeker weten doen we het niet.

Het breken van de vliezen is een behoorlijke interventie. Je moet opnieuw vaginaal onderzoeken, wat geen enkele vrouw prettig vind. Tevens brengt het ook risico’s met zich mee, zoals een infectie of de uitzakking van de navelstreng. Om die redenen ben ik dan ook huiverig voor het toepassen van het breken van de vliezen bij een ‘langzamere baring’ (standaard doe ik het sowieso al niet!).  Ik ben er van overtuigd dat elke vrouw op haar eigen manier baart en je dus geen tijd op de baring kunt plakken. Als je merkt dat de baring echt stagneert, kun je ook andere opties proberen, voordat je overgaat op het breken van de vliezen. Zo zijn het geven van extra mentale steun, het nemen van een bad, het wisselen van houding, even wat eten of drinken (afleiding), tepelstimulatie en het legen van de blaas of het rectum, wel al nuttig gebleken bij een trager verloop van de baring (KNOV, 2006).

Helaas denken veel zorgverleners er anders over. Zij proberen deze methodes niet eens, maar gaan gelijk over op het breken van de vliezen (NVOG, 2006). Bij een echte niet vorderende baring, is het zo dat mevrouw naar het ziekenhuis moet. In het ziekenhuis is het eerste wat ze doen toch het breken van de vliezen, ook al is het nog niet bewezen nuttig. Ik zou er dus voor kiezen om bij een thuisbevalling eerst de andere opties te proberen en als dit niet werkt alsnog de vliezen te breken. Op die manier heb je toch nog de kans om thuis af te wachten of het breken van de vliezen bij deze mevrouw zin heeft.

Conclusie
Als een zorgverleners zomaar besluit je vliezen te breken, terwijl je bevalling eigenlijk nog prima verloopt, schroom niet om er iets van te zeggen (ook handig dit op te nemen in je bevallingsplan!). Het is niet nodig en niet nuttig! Als je merkt dat je bevalling wat stagneert of wel erg traag verloopt, wees niet bang. Elke bevalling verloopt op zijn eigen manier. Willen ze je vliezen gaan breken om deze reden? Je kunt altijd eerst voorstellen om bijvoorbeeld in bad te gaan, te veranderen van houding of eens te gaan plassen. Wie weet is dit net het zetje wat je nodig hebt.

Lisa Williams @Flickr
Lisa Williams @Flickr

Bronnen:
Bogaerts, A., Geerdens, L., & Gooris, F. (2009). Normale baring en kraambed (3e dr.). Antwerpen: Garant.

De verloskundige (s.a.)
Gevonden op het internet op 4 december 2014 via http://deverloskundige.nl/bevalling/subtekstpagina/135/vliezen-breken/

KNOV (2006) Niet-vorderende ontsluiting: Aanbevelingen voor verloskundig beleid, begeleiding en preventie. Gevonden op het internet op 4 december 2014 via http://www.knov.nl/fms/file/knov.nl/knov_downloads/455/file/KNOV-Standaard%20Niet%20vorderende%20ontsluiting.pdf?download_category=overig

KNOV (2013)
Gevonden op het internet op 4 december 2014 via http://www.knov.nl/actueel-overzicht/nieuws-
overzicht/detail/routine-amniotomie-verkort-de-duur-van-de-baring-niet/1144

NVOG (2006)
Gevonden op het internet op 4 december 2014 via http://nvog-documenten.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&richtlijn_id=689

De knip

Dat er een knip wordt gezet tijdens je bevalling wordt zeer vaak als normaal gezien. Dat vrouwen ook kunnen bevallen zonder knip, bijna uniek. In steeds meer ziekenhuizen/verloskundige praktijken gaan gynaecologen (en trouwens ook verloskundige!) sneller over tot een episiotomie ofwel een knip. Maar wat is een knip nu eigenlijk en waarom wordt deze gezet?

Episiotomie
Een knip, in medische termen ook wel een episiotomie genoemd, wordt geplaatst doormiddel van een schaar. Je wordt werkelijk ingeknipt. Deze knip zetten ze vanaf de onderrand van de vaginaopening en wordt zo schuin naar onder gezet richting je linkerbeen. Hierbij wordt een deel van de huid tussen vagina en anus ingeknipt, dit gebied wordt ook wel het perineum genoemd. Een knip recht naar beneden, richting anus, wordt in Nederland en België niet gezet.

Wanneer wel, wanneer niet?
Doktoren en verloskundige kunnen tal van redenen bedenken voor het zetten van een knip. Zo wordt er regelmatig een knip gezet, omdat er te weinig ruimte zou zijn, omdat je anders zou kunnen inscheuren, omdat er een kunstverlossing (een vacuüm bijvoorbeeld) aan te pas moet komen of omdat de schouder vast zou kunnen zitten.

Te weinig ruimte: Te weinig ruimte is een moeilijke zaak. Door het liggend op bed bevallen heeft je stuitje minder ruimte om te bewegen en zo minder kans om er voor te zorgen dat het bekken meer ruimte krijgt. Je hebt dus sowieso minder ruimte als je liggend op bed bevalt, als wanneer je in een verticale positie bevalt (op je hurken of bijvoorbeeld op een baarkruk).
Tevens is het perineum heel rekbaar, bij elke nieuwe perswee rekt het perineum verder uit. Hier vind je ook het belang van op eigen gevoel persen. Je gevoel geeft zelf aan wanneer je moet persen en wanneer je moet zuchten. Dit zorgt er voor dat je perineum beter en verder oprekt en geeft uiteindelijk ook minder rupturen en episiotomieën (van Deursen, 2012). Door op instructie (persen, persen persen, adem in en pers weer door…!) te persen, ga je vaak tegen je gevoel in en heeft je perineum dus minder kans om uit te rekken. Dit zou uiteraard ook de reden kunnen zijn dat sommige verloskundige/gynaecologen denken dat er te weinig ruimte is, aangezien het perineum niet optimaal uitrekt. Het lijkt mij dus beter om de oorzaak weg te nemen (dus in verticale positie te bevallen en persen op gevoel) dan om in te grijpen door een knip te zetten.

Kans op inscheuren: Het inscheuren zelf is zo erg niet. Het is namelijk zo dat een ruptuur vaak beter geneest als een episiotomie (Naticademy, 2014). Het probleem is dat er verscheidene soorten rupturen zijn, van graad 1 (enkel een scheurtje in de huid) tot graad 4 (inscheuring van de spier van de anus, met als mogelijke complicatie incontinentie). Er wordt vaak een knip gezet om deze 4e graad rupturen te voorkomen. De kans op zo’n 4e graad ruptuur (ook wel totaalruptuur) is zonder knip ongeveer 2,3%, met een knip is de kans ongeveer 1,3% (NVOG, 2005). Hier moet je dus rekening mee houden. Het is een afweging van kansen en complicaties. Als je geen knip zet, is er weer kans op een gaaf perineum, zonder scheurtjes. Uit cijfers van 2010 blijkt zelfs dat 22% van de vrouwen (die nog nooit eerder bevallen zijn en dus meer kans hebben op inscheuren) een gaaf perineum heeft (Koelewijn, 2013). Uiteindelijk heb je dus veel meer kans op een gaaf perineum (en dus geen moeite met zitten, geen hechtingen, geen ijspacks, geen pijn bij het plassen etc.) als op een 4e graad ruptuur. Een episiotomie geeft in mijn ogen dan ook meer (kans op) schade als wanneer je geen episiotomie zet.

Kunstverlossing: Hoewel een knip niet aangetoond effectief is bij een kunstverlossing, wordt er toch eigenlijk standaard een knip gezet, aangezien de kans op een 4e graad ruptuur bij een kunstverlossing groter is (NVOG, 2005; Jeroen Bosch, 2000). Op aanraden van de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie, wordt er daarom vrijwel standaard een knip gezet, hoewel dit dus niet bewezen nuttig is en mogelijk dus ook meer schade toebrengt dan nodig is.

Schouder zit vast: Een knip zetten wanneer de schouder blijft haken is eigenlijk enkel voor het comfort van de verloskundige/gynaecoloog. Als de schouder blijft haken, is het hoofdje namelijk al geboren en blijft de schouder haken achter het schaambot, dus niet in de vaginaopening. Om de schouder te bevrijden, kan het nodig zijn om de vingers van de gynaecoloog of de verloskundige in te brengen en dus wordt er vaak een episiotomie gezet om meer ruimte hiervoor te hebben.

De enige echte reden waarom er een knip gezet zouden moeten worden is wanneer er foetale nood optreedt, dus wanneer het kindje zo snel mogelijk geboren moet worden. Soms geven ze ook aan wanneer de moeder uitgeput raakt, maar in mijn ogen heb je nog altijd perskracht nodig om het kind geboren te laten worden en heeft zo’n knip dan niet echt meerwaarde. (Dörr, Khouw, Jacquemyn & Nijhuis, 2010).

Mogelijke complicaties
Aan een knip zitten ook risico’s. Zo heb is er meer noodzaak aan hechten door een knip, immers zonder knip is er een kans dat je een gaaf perineum houdt en dus niet inscheurt. In het kraambed heb je na een knip kans op infectie, pijn en bloedingen. En later zijn er aanwijzingen dat een knip meer kans geeft op algemene pijn en pijn bij het vrijen. (Dörr et al., 2010)

Al met al zitten er dus vaak meer nadelen als voordelen aan een knip. Het is belangrijk om hiervan op de hoogte te zijn en bijvoorbeeld in je geboorteplan op te nemen dat je niet standaard een episiotomie wilt en dat dit met je besproken wordt wanneer het zover is. Regelmatig wordt de vrouw hierbij namelijk over het hoofd gezien en wordt er gewoon een knip gezet. Hierbij kan je partner ook een rol spelen, zo kan hij dit namelijk in de gaten houden en jouw belangen verdedigen.

BruceBlaus @Wikipedia
BruceBlaus @Wikipedia

Bronnen
Dörr, P.J., Khouw, V.M., Jacquemyn, Y., & Nijhuis, J.G. (2010). Obstetrische interventies. Amsterdam: Reed Business.

Jeroen Bosch (2000)
Gevonden op het internet op 31 oktober 2014 via  https://www.jeroenboschziekenhuis.nl/website/patientenfolders/GYN/GYN-129%20Vaginale%20kunstverlossing.pdf

Koelewijn, J. (2013). Heeft de manier van bevallen invloed op het hervatten van seks na de bevalling? Tijdschrift voor Verloskundigen, 29-30. http://www.knov.nl/fms/file/knov.nl/knov_downloads/1272/file/Koelewijn%20J_Heeft%20de%20manier%20van%20bevallen%20invloed%20op%20het%20hervatten%20van%20seks%20na%20de%20bevalling_TvV%202013%3B06%20p29-30.pdf

Naticademy (2014)
Gevonden op het internet op 31 oktober 2014 via http://naticademy.nl/20142015/portfolio/eep/#prettyPhoto

NVOG (2005)
Gevonden op het internet op 31 oktober 2014 via http://nvog-documenten.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=24105&richtlijn_id=504

Van Deursen, S. (2012). Spontaan persen: ‘’Een techniek uit het verleden, must voor het heden.’’ Tijdschrift voor Vroedvrouwen, 18(6), 386-392.