Vaginaal onderzoek tijdens de bevalling: gouden standaard of onnodig?

De gouden standaard onder vrijwel alle zorgverleners, is dat vaginaal onderzoek tijdens de bevalling noodzakelijk is, maar valt deze mening in twijfel te trekken? Is vaginaal onderzoek wel echt nodig? Wat zijn de voor- en nadelen? Kan het ook anders?

Wat is vaginaal onderzoek?
Tijdens de bevalling kan de verloskundige of gynaecoloog de ontsluiting controleren door met zijn of haar vingers, inwendig, te voelen naar de baarmoederhals. Op die manier kan er ook gevoeld worden hoe het kindje ligt, of de vliezen gebroken zijn, of er een hoofd of stuit voor de opening ligt, hoe het kindje ligt, hoever het kindje ingedaald is en of de baarmoederhals al zacht en platter wordt. Daarom kan een inwendig onderzoek best wel wat tijd in beslag nemen om alle factoren te controleren. (Bogaerts, Geerdens & Gooris, 2009).

Redenen voor vaginaal onderzoek (Bogaerts et al., 2009)
Wat zijn nu redenen die zorgverleners aandragen om vaginaal onderzoek te verrichten:
– Om te kijken of je werkelijk aan het bevallen bent. Volgens de richtlijnen ben je pas echt aan het bevallen als je baarmoederhals langzaamaan open gaat (nadat deze eerst platter is geworden: van een tuutje van een ballon, naar volledig plat) en je regelmatige weeën hebt. Je krijgt dan dus ontsluiting. Veel zorgverleners vinden dat je enkel kunt bepalen of iemand dus ontsluiting krijgt via een vaginaal onderzoek. (Reuwer & Buinse, 2002).
– Om te bepalen of er vooruitgang in zit. Dus om te bepalen of je ontsluiting verder vordert.
– Bij het breken van de vliezen (kunstmatig of natuurlijk).
– Voor het toedienen van pijnstilling.
– Als de barende persdrang krijgt.
– Bij tekenen dat het kindje in nood is.
– Om de ligging van het kindje bepalen.

Voordelen
Echte voordelen van het vaginaal onderzoek zijn niet te noemen. Voor sommige zorgverleners voelt het als een voordeel, aangezien ze het gevoel hebben controle te hebben over de bevalling.
Soms kan het voor vrouwen erg prettig zijn om te weten dat ze een flink aantal centimeters vooruit is gegaan, al zou dat niet moeten. Aanstaande moeders zouden bezig moeten zijn met hun bevalling, met het opvangen van de weeën en in hun eigen coconnetje moeten zitten. Als de focus ligt op het aantal centimeters, is de sfeer rondom de bevalling eigenlijk al verkeerd. Het is bovendien ook niet wetenschappelijk bewezen dat vaginaal onderzoeken een betere uitkomst geeft voor moeder en kind (Downe, Gyte, Dahlen & Singata, 2013).

Nadelen
Nadelen van een vaginaal onderzoek zijn er daarbij wel genoeg te noemen.
– Het is een zeer onprettig onderzoek en vaak zelfs pijnlijk. Geen enkele vrouw vind het prettig als een vreemde zomaar met haar vingers je baarmoederhals komt onderzoeken. In het ziekenhuis zie je daarbij ook nog eens talloze verschillende zorgverleners, die je even komen controleren. Zeker voor vrouwen met een negatieve seksuele ervaring kan dit een zeer grote opgave zijn. Er kan ontzettend veel stress mee gepaard gaan, wat er weer voor kan zorgen dat de bevalling niet of nauwelijks vordert. (Dixon & Foureur, 2010).
– Het is zeer subjectief. Elke verloskundige of zorgverlener heeft andere vingers, waardoor het onderzoek bij iedereen verschillend kan zijn. Indien je continue door dezelfde zorgverlener onderzocht zou worden, is dat een kleiner probleem, maar in het ziekenhuis zijn het vaak veel verschillende. Dit maakt de uitkomst van het onderzoek zeer subjectief. (NVOG, 2006; Phelps et al, 1995).
– Je hebt een grotere kans op een infectie, zeker als je vliezen al gebroken zijn (Essed & Nieuwenhuijzen Kruseman-Smit, 2001).
– De informatie na een vaginaal onderzoek heeft een enorme impact op de bevallende vrouw. Het kan motiverend werken, maar ook zeer demotiverend. Elke bevalling is anders en dus is het ook normaal dat elke ontsluiting op een andere manier vordert. Dit is geen enkel probleem. Het is dan ook erg vreemd dat zorgverleners vinden dat je 1 cm per uur moet vorderen. De verscheidenheid in wat normaal is, is enorm! (Birth without Fear, 2013; Dixon & Foureur, 2010).
– De vliezen kunnen breken door het onderzoek, met alle risico’s die daaraan vast kunnen kleven. (Birth without Fear, 2013).

Kan het ook anders?
Ja, er zijn ook andere manieren om de ontsluiting te controleren, om te bevestigen dat je aan het bevallen bent en om de ligging van het kindje te bepalen.

De paarse lijn
Voor veel zorgverleners is dit een onbekend principe. De paarse lijn is een lijn die bij 76% van de vrouwen verschijnt rond de 7 cm ontsluiting tijdens de bevalling. Deze donkere lijn start bij de anus en volgt je bilspleet. Indien de lijn aan het einde van je bilspleet is, heb je 10 cm ontsluiting en heb je dus volledige ontsluiting. Deze lijn ontstaat doordat het hoofdje druk zet op de bloedvaten rondom het heiligbeen. Hoe lager het hoofdje komt, hoe meer druk, hoe hoger de paarse lijn komt. (Birth without Fear, 2013). Onderzoek bevestigd de nauwkeurigheid van deze paarse lijn (Shepherd, 2010). De reden dat veel zorgverleners dit niet kennen, is omdat de meeste vrouwen nog altijd op hun rug bevallen. Op deze manier mis je dit hele gegeven!

Het observeren van de barende vrouw (Birth without Fear, 2013)
De bevalling gaat gepaard met verschillende fases.
– Zo heb je de beginnende arbeid (tot aan 4 cm ontsluiting). Hierbij voelt de barende vrouw dat het anders aanvoelt als ervoor. Er komt regelmaat in de duur en de frequentie van de  weeën, ze hoeft  nog niet te rusten na een wee en ze kan nog volop communiceren. Om hierbij onderscheid te maken tussen beginnende arbeid en harde buiken, kun je de barende vrouw eens iets anders laten doen, zoals douchen, in bad of gewoon eens gaan liggen. Als de weeën dan stoppen, is het nog geen echte arbeid. Een (fysiologische) arbeid stopt immers niet meer!
– Hierna begint de echte ontsluiting (4 tot 6 cm ontsluiting). De weeën worden intenser en volgen frequenter. Je merkt vaak dat de barende te maken krijgt met temperatuurschommelingen. Ze rust meer na een wee en tijdens een wee is ze vaak stil en bevindt zich in haar eigen coconnetje.
– De transitiefase (7-9 cm). Hier kan wat bloederig slijmverlies bij ontstaan. Ze voelt zich vaak onrustiger, heeft het gevoel dat ze het niet meer kan, begint wat drukgevoel te krijgen, de paarse lijn kan verschijnen, ze krijgt vaak enorme dorst, er komt meer rust tussen de weeën, ze kan gaan overgeven en kan last krijgen van warmteopwellingen. Vlak voor de volledige ontsluiting verschijnt ook de ruit van Michaelis. Deze is slechts heel kort zichtbaar. Dit ontstaat wanneer het heiligbeen door het hoofd naar achter wordt geduwd en deze terugveert. De heupbeenderen gaan hierdoor iets verder van elkaar af staan, waardoor er meer ruimte is voor de passage van het kind. (Wickman & Sutton, 2002).
– Volledige ontsluiting. Volledige ontsluiting merk je door persgevoel en veel vrouwen beginnen uit zichzelf dan al wat mee te duwen. Dit is kenmerkend door persgeluiden.

Tekenen (Birth without Fear, 2013)
Bij een beginnende arbeid kan een vrouw een bloederige slijmprop verliezen. Dit is heel kenmerkend. Dan kan het nog even duren voordat je werkelijk gaat bevallen, maar je merkt dan al dat er iets gebeurt met je baarmoederhals. Rond de 7 cm, krijgen de meeste vrouwen nogmaals bloederig slijmverlies.

Luister naar de barende
Heel veel dingen kun je ook te weten komen door te praten met de barende. Om te weten te komen of ze verder vordert, kun je het gewoon vragen. Vrouwen die echt met hun bevalling bezig zijn, hebben vaak een heel goed beeld van hun eigen bevalling. Sommige vrouwen voelen zelf even tussendoor naar de ontsluiting. Ze kunnen dan niet precies zeggen hoeveel centimeter ze hebben, maar wel of het verschillend is met de vorige keer dat ze voelden.

Voelen
Veel zorgverleners proberen doormiddel van het vaginaal onderzoek de ligging van het kindje te bepalen. Soms lukt dit, vaker lukt dit niet. Het is heel moeilijk om inwendig de ligging van het kindje te bepalen (Birth, s.a.). Gelukkig zijn er ook andere manieren om de ligging van het kindje te controleren. Zo kan de zorgverleners de handgrepen van Leopold uitvoeren. Dit zijn 4 handgrepen die vaak al tijdens de zwangerschap gebruikt worden om via de buik van de moeder de ligging van het kindje te bepalen. (Bogaerts et al., 2009) Veel zorgverleners zullen inbrengen dat deze handgrepen niet meer nuttig zijn als het kindje al aan het indalen is tijdens de bevalling, maar je kunt dan nog altijd voelen of de rug voor of achter ligt, of de billen boven of beneden liggen en je kunt tevens voelen of het kindje überhaupt wel indaalt.

Achterste plaatsing: Indien je hierbij geen rug voelt, maar enkel handjes en voetjes, dan is de kans groot dat het kindje met de rug naar achter ligt (een achterste plaatsing ofwel een sterrenkijker).
Stuitligging: Door deze handgrepen kun je ook bepalen of het kindje wel met het hoofdje naar beneden ligt of toch met de billen.
Voorhoofdsligging/aangezichtsligging: Deze liggingen komen zelden voor, maar ook hierbij kom je al ver met deze handgrepen. Je kunt voelen of het hoofdje met de kin op de borst ligt zoals, we verwachten, (flexiehouding) of juist met het hoofd achterovergebogen (deflexieligging, kenmerkend voor een voorhoofdsligging of aangezichtsligging). Indien je zo’n deflexieligging vermoed, kun je altijd nog eventueel verder onderzoek doen. (Prins & van Rosmalen, 2003).
Kruinligging: Een kruinligging is moeilijker te voelen via de handgrepen, aangezien hier meestal helemaal geen sprake is van flexie of deflexie. Vaak merk je tijdens de uitdrijving ook niet dat je hier te maken hebt met een kruinligging en wordt het regelmatig verward met een achterste plaatsing. Een kruinligging wordt dan ook niet gezien als een afwijkende ligging, maar als een variatie op de normale ligging, net zoals de achterste plaatsing. (KNOV, 2006) Ook via vaginaal onderzoek is een kruinligging zeer moeilijk te bevestigen.
Dwarsligging: Een dwarsligging is zeer goed te voelen doormiddel van de handgrepen van Leopold.

De afwijkende liggingen, worden vaak ook al vermoedt, indien er bepaalde signalen zichtbaar zijn. Indien je met de handgrepen een achterste plaatsing vermoedt en dan ook mevrouw hoort zeggen dat ze veel rug weeën heeft en tevens de bevalling maar langzaam vooruit komt, weet je vaak al voldoende. Indien je merkt dat de baring enorm stagneert, kun je altijd nog verder kijken hoe het staat met de ligging van het kind, desnoods met een vaginaal toucher.
Het belangrijkste bij een afwijkende houding, is het proberen op te heffen van deze houding. Zeer weinig kinderen houden de afwijkende houding aan tijdens de bevalling. Een achterste plaatsing kun je bijvoorbeeld bevorderen om te draaien door veel houdingswisselingen en bewegingen. Hier kun je al mee beginnen voordat de bevalling zich aandient.

Conclusie
Dus nog even de redenen bekijken die de zorgverleners aandragen om vaginaal te onderzoeken.
– Om te kijken of je werkelijk aan het bevallen bent: Dit kun je controleren doormiddel van het goed luisteren en kijken naar de barende. Tevens kun je het checken door een activiteitenwissel, zoals het in bad laten gaan of even gaan liggen.
– Om te bepalen of er vooruitgang in zit: Dit kun je zien door de paarse lijn, dit kun je vragen aan de barende en je kunt het tevens zelf in de gaten houden door te kijken wat de barende vertoont.
– Bij het breken van de vliezen: De angst bij het breken van de vliezen is het uitzakken van de navelstreng. Als dat gebeurt, komt het kindje in de problemen. Het belangrijkste is al om dit te voorkomen, door de vliezen spontaan te laten breken. Tevens kun je vragen, na het breken van de vliezen, of de moeder het kindje nog goed voelt bewegen en kun je de harttonen van het kindje eventueel controleren met de hoorn van Pinard of desnoods met de doptone. Het is dus niet nodig om een vaginaal onderzoek te verrichten.
– Voor het toedienen van pijnstilling: Medicamenteuze pijnstilling is een onderwerp wat ik binnenkort nog zal behandelen. Het vaginaal onderzoek hoef je niet uit te voeren als je goed zou kijken naar de barende en naar de paarse lijn. Continue begeleiding is hierbij eigenlijk wel noodzakelijk.
– Als de barende persdrang krijgt: Als iemand persdrang aangeeft, zal ze vanzelf mee duwen. Dan is het zeker niet nodig om nog even te controleren of er volledige ontsluiting is. Persdrang zegt genoeg.
– Bij tekenen dat het kindje in nood is: Als je van te voren al goed oplet wat mevrouw voor tekenen vertoont, wist je al hoever ze ongeveer was, het is dan dus niet nodig om ook nog te controleren door middel van een vaginaal onderzoek. Indien het noodzakelijk is om het kindje direct geboren te laten worden, kun je al zien doormiddel van afwezig zijn van de persdrang dat een kunstverlossing niet mogelijk is en dat er een keizersnede zal moeten plaats vinden.
– Het controleren van de ligging van het kindje: Ook voor het controleren van de ligging van het kindje is een vaginaal toucher niet nodig. Sterker nog, vaak is dit met een vaginaal toucher zeer moeilijk te bepalen. Een afwijkende ligging kun je vaak ook al voelen met de handgrepen van Leopold en door te letten op de signalen die mevrouw geeft. Indien je een achterste plaatsing vermoedt, kun je deze proberen op te heffen en indien je een deflectieligging vermoedt, kun je altijd nog extra onderzoek doen, desnoods doormiddel van een vaginaal toucher. Het zou alleen onzinnig zijn om bij iedereen te toucheren om de ligging te bepalen, terwijl je in de meeste gevallen een normale ligging treft en de andere liggingen ook al kunt vermoeden door te voelen en te kijken.

In mijn ogen is het dus nooit nodig om een vaginaal onderzoek te doen. Uiteraard zullen er enkele vrouwen zijn die, zelfs als ze volledig geïnformeerd zijn, het soms prettiger vinden om wel onderzocht te worden. Deze vrouwen houd ik ook compleet in hun waarde, maar ik vind het belangrijk dat alle vrouwen wel geïnformeerd worden over de mogelijke gevolgen van een onnodige interventie en de alternatieven. Helaas kan ik geen mooie en duidelijke foto’s plaatsen van de paarse lijn en de ruit van Michaelis, aangezien alle foto’s beschermd zijn. Gelukkig zijn er op Google veel voorbeelden te vinden, indien je interesse is gewekt!

Danielle Vermeer @Flickr
Danielle Vermeer @Flickr

Bronnen
Birth (s.a.)
Gevonden op het internet op 22 april 2015 via http://www.birth.com.au/internal-examination/internal-examination-and-cervical-dilation#.VTd0PiHtmko

Birth without fear (2013)
Gevonden op het internet via http://birthwithoutfearblog.com/2013/06/06/alternative-methods-of-checking-dilation-the-purple-line-and-more/

Bogaerts, A., Geerdens, L., & Gooris, F. (2009). Normale baring en kraambed (3e dr.). Antwerpen: Garant.

Dixon, L., & Foureur, M. (2010). The vaginal examination during labour: Is it of benefit or harm? New Zealand College of Midwives, 42, 21-26.

Downe, S., Gyte, G.M., Dahlen, H.G. & Singata, M. (2013). Routine vaginal examinations for assessing progress of labour to improve outcomes for women and babies at term. Cochrane Database of Sytematic Reviews, 7.

Essed, G.G.M., & Nieuwnhuijzen Kruseman-Smit, N.J.M. (2001). Fysische diagnostiek – het vaginaal toucher. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 145, 2115-20.

KNOV (2006)
Gevonden op het internet op 22 april 2015 via http://www.knov.nl/fms/file/knov.nl/knov_downloads/977/file/standaard_NVO_wetenschappelijke_versie.pdf?download_category=richtlijnen-praktijkkaarten

NVOG (2006)
Gevonden op het internet op 3 februari 2015 via http://nvog-documenten.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=25514&richtlijn_id=689

Phelps, J.Y., Higby, K., Smyth, M.H., Ward, J.A., Arrendondo, F., & Mayer, A.R. (1995). Accuracy and intraobserver variability of simulated cervical dilatation measurements. American Journal of Obstetrics en Gynaecology, 173(3), 942-5.

Prins, M. & van Rosmalen, J. (2003). Praktische verloskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Reuwer, P.J.H.M., & Bruinse, H.W. (2002). Preventive support of labour. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications B.V.

Shepherd, A., Cheyne, H., Kennedy, S., McIntosh, C., Styles, M., & Niven, C. (2010). The purple line as a measure of labour progress: a longitudinal study. Gevonden op het internet op 3 februari 2015 via http://www.biomedcentral.com/1471-2393/10/54

Wickman, S., & Sutton, J. (2002) The Rhombus of Michaelis: a key to normal birth, or the poor cousin of the RCT? Practising Midwife, 5(11), 22-23. Gevonden op het internet op 7 april 2014 via http://sarawickham.com/wp-content/uploads/2011/10/tpm8-the-rhombus-of-michaelis.pdf

 

Advertenties

2 gedachtes over “Vaginaal onderzoek tijdens de bevalling: gouden standaard of onnodig?

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s